Утверждена

Указом Президента

Российской Федерации

от 23 июня 2014 года № 460

В администрацию Тюльганского района

  (указывается наименование кадрового подразделения федерального государственного органа, иного органа или организации)

СПРАВКА

 о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

_____________________________________________________________________________

 (место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае  отсутствия основного места работы (службы) - род занятий; должность,  на замещение которой претендует гражданин (если применимо))

зарегистрированный по адресу:

(адрес места регистрации)

сообщаю   сведения   о   доходах,   расходах   своих,   супруги   (супруга), несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

___________________________________________________________________________

         (адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность)

___________________________________________________________________________

                                      (в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий)

___________________________________________________________________________

за    отчетный   период   с  1  января  20___ г.   по   31  декабря  20___ г. об имуществе,                         принадлежащем

                          ___________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

на   праве   собственности,   о   вкладах  в  банках,  ценных  бумагах,  об обязательствах имущественного характера по состоянию на "___"  _________ 20____ г.

Раздел 1. Сведения о доходах 3

№
п/п

Вид дохода

Величина дохода 4
(руб.)

1

2

3

1

Доход по основному месту работы

2

Доход от педагогической и научной деятельности

3

Доход от иной творческой деятельности

4

Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях

5

Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях

6

Иные доходы (указать вид дохода):

7

Итого доход за отчетный период

      Раздел 2. Сведения о расходах 5

№
п/п

Вид приобретенного имущества

Сумма сделки (руб.)

Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество

Основание приобретения6

1

2

3

4

5

1

Земельный участок:

2

Иное недвижимое имущество:

3

Транспортные средства:

4

Ценные бумаги:

          Раздел 3. Сведения об имуществе

3.1. Недвижимое имущество

№
п/п

Вид и наименование имущества

Вид собственности7

Местонахождение (адрес)

Площадь
(кв. м)

Основание приобретения и источник средств8

1

2

3

4

5

1

Земельный участок9:

2

Жилой дома, дачи:

1)

3

Квартиры:

5

Гаражи:

1)

6

Иное недвижимое имущество:

1)

3.2. Транспортные средства

№
п/п

Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления

Вид собственности10

Место регистрации

1

2

3

4

1

Автомобили легковые:

1)

2

Автомобили грузовые:

1)

3

Мототранспортные средства:

1)

4

Сельскохозяйственная техника:

1)

5

Водный транспорт:

1)

6

Воздушный транспорт:

7

Иные транспортные средства:

1)

Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях

№
п/п

Наименование и адрес банка или иной кредитной организации

Вид и валюта счета11

Дата открытия счета

Остаток на счете12 (руб.)

Сумма поступивших на счет денежных средств13 (руб.)

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5.

*долгосрочный вклад с отложенным сроком получения процентов (срок 3 года – до 19.05.2018), по которому в отчетном году доходов не было.

Раздел 5. Сведения о ценных бумагах

5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

№
п/п

Наименование и организационно-правовая форма организации14

Место нахождения организации (адрес)

Уставный капитал15
(руб.)

Доля участия16

Основание участия17

1

2

3

4

5

6

1

2

3

5.2. Иные ценные бумаги

№
п/п

Вид ценной бумаги18

Лицо, выпустившее ценную бумагу

Номинальная величина обязательства
(руб.)

Общее количество

Общая стоимость19
(руб.)

1

2

3

4

5

6

1

2

3

Итого по разделу 5 “Сведения о ценных бумагах” суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), _____________

Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера

6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании20

№
п/п

Вид имущества21

Вид и сроки пользо­вания22

Основание пользования23

Место нахождения (адрес)

Площадь
(кв. м)

1

2

3

4

5

6

1

2

3

6.2. Срочные обязательства финансового характера24

№
п/п

Содержание обязательства25

Кредитор (должник)26

Основание возникновения27

Сумма обязательства/размер обязательства по состоянию на отчетную дату28 (руб.)

Условия обязатель­ства 29

1

2

3

4

5

6

1

2

3

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

“

”

20

г.

(подпись лица, представляющего сведения)

 (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)